Sample Form 1. Datos Personales 2. Información General 3. Detalle de su reclamo Spam protection, skip this field Datos Personales (opcional) Datos Personales Tipo de Documento Seleccione Documento DNI Pasaporte Carné de Extranjería N° de Documento Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Datos de Contacto (opcional) Datos de Contacto Correo Electrónico Teléfono Ubicación (opcional) Domicilio Dirección Departamento Seleccione Departamento Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Provincia (opcional) Distrito (opcional) Información General (opcional) Información General Bien contratado Seleccione Tipo de Bien Producto Servicio Monto reclamado S/ Descripción Detalle de su reclamo (opcional) Detalle de su reclamo Tipo Queja Reclamo Detalle del Reclamo Pedido Acepto de Términos Al enviar este formulario acepto el flujo transfronterizo de mis datos personales, según la Ley de Protección de Datos Personales.